2/10研討會補充內容之二--ADL 評估工具之進展概述

加拿大職能表現測驗 (Canadian Occupational Performance Measure, COPM)之缺點

COPM 評估BADL/IADL。此模式定義BADL/IADL（職能表現）涵蓋自我照顧、生產力、及休閒三種領域的活動。

評估時，施測者首先請個案列舉自覺在上述三種領域的主要問題。施測者向個案確認這些自覺有問題的活動是否為其需要、想要或家人期待個案從事。

確認個案需求之後，由個案評定重要性以確認優先順序，施測者取前5項問題活動向個案確認與記錄，再由個案評定自己在這五項問題活動的操作能力以及滿意度分數。因此COPM之應用有助於治療師設定符合個案需求之目標。

由於COPM以個案之BADL/IADL需求為評估重點，符合個案的需求，也符合以個案為中心的當代醫療理念。

然而COPM的主要問題有四：一、個案常因健康識能不足，尤其是國內個案，常不知本身之職能需求為何。二、未包含「執行能力」評估，臨床人員難以掌握個案執行問題所在。三、生產力領域跟腦中風個案之ADL功能較無直接相關，且其評估所得結果與BADL實際表現之關連程度低。四、欠缺實際表現評估，難以確認個案之失能與依賴狀態。

表：三種ADL概念/層面之特質比較

	執行能力 (capability)	實際表現 (actual performance)	自覺困難程度 (perceived difficulty)
概念說明	個案於標準化情境，親身從事各種ADL的能力/表現	個案平時在家或病房從事ADL之實際情形或依賴程度	個案主觀認為從事ADL各項目之困難程度或功能狀態/滿意度
最佳評估對象	個案	個案與主要照顧者	個案
最佳評估模式	實際施測	訪談	問卷
評估所需時間	長	短	短
主要用途	探索執行問題 設定治療計畫	失能指標 成效指標	治療需求指標 成效指標
缺點	不易標準化/費時 他人無法代為受評	若個案無法受訪，主要照顧者常高估個案之失能程度	他人難以代答
代表性評估工具	動作與程序技巧測驗 (Assessment of Motor and Process Skills, AMPS)  克連貝爾ADL評估量表 (Klein-Bell ADL scale)	巴氏量表 (Barthel Index, BI) 功能獨立程度量表 (Functional Independence Measure, FIMTM)	腦中風病患專屬生活品質量表 (Stroke Specific Quality of Life Scale) 加拿大職能表現測驗 (Canadian Occupational Performance Measure, COPM)
國人發展之評估工具	巴氏量表-補充量表 (Barthel Index-based Supplementary Scales, BI-SS)	日常生活活動電腦適性測驗 (Computerized Adaptive Test for assessing Activities of Daily Living, ADL CAT)	巴氏量表-補充量表 (Barthel Index-based Supplementary Scales, BI-SS)

春酒+研討會--生理評估工具議程

日期：2023年2月10日（週五）

地點：201 公衛大樓

時間：10:50~12:20

講員：Inga, 雅珍、姿誼、恭宏、怡靜、沛綺、清麟

各講員之預定主題（大致已確認）：

雅珍:：Barthel index supplementary scales（5 分鐘）（現場）

清麟：（12分鐘）

• ADL 評估工具之進展
• 評估工具之世代演進

Inga: A Berg Balance Scale Short-Form Using a Machine Learning Approach（6 分鐘）（視訊）

恭宏：簡化多功能量表：從IRT、CAT到AI（20 分鐘）（現場）

姿誼：「OT參與度」問卷之發展 以及「中風相關職能治療知識適性教學與測驗系統」之發展（10 分鐘）（現場）

怡靜：A battery of phase-adaptive health literacy tests & the European Health Literacy Survey Questionnaire: a computerized adaptive test（12 分鐘）（現場）

清麟/佳燁：中風病人自陳結果AI評量系統之發展 （5 分鐘）

講者請先準備摘要（結構式摘要--含背景、研究目的、方法、【現有或預期】結果與結論）

題目皆可再修改

另請先準備目前遭遇之困境以及擬請教專家之問題(2~4項，請依重要性排序之)

以上請於2月3日之前，e-mail 給我，若有困難請隨時聯絡。

若有遺漏，請隨時通知。

現有研究計畫--執行中國科會計畫（待增）

發展中風患者動作、平衡及行走能力之人工智慧評估系統

中風病人同步二階層認知功能篩檢：電腦適性測驗之發展

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現有研究成果（待增）

Wang I, Li PC, Lee SC, Lee YC, Wang CH, Hsieh CL. Development of a Berg Balance Scale Short-Form Using a Machine Learning Approach in Patients With Stroke. J Neurol Phys Ther. 2023;47:44-51.

Lee YC, Yu WH, Hsueh IP, Chen SS, Hsieh CL. Test-retest reliability and responsiveness of the Barthel Index-based Supplementary Scales in patients with stroke. Eur J Phys Rehabil Med. 2017;53:710-718.

Lee YC, Chen SS, Koh CL, Hsueh IP, Yao KP, Hsieh CL. Development of two Barthel Index-based Supplementary Scales for patients with stroke. PLoS One. 2014;9:e110494.

Wu TY, Lien BY, Lequerica AH, Lu WS, Hsieh CL. Development and Validation of the Occupational Therapy Engagement Scale for Patients with Stroke. Occup Ther Int. 2019;2019:3164254.

Lin GH, Li CY, Sheu CF, Huang CY, Lee SC, Huang YH, et al. Using Machine Learning to Develop a Short-Form Measure Assessing 5 Functions in Patients With Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2022;103:1574-1581.

Lin GH, Huang YJ, Lee YC, Lee SC, Chou CY, Hsieh CL. Development of a Computerized Adaptive Testing System for Assessing 5 Functions in Patients with Stroke: A Simulation and Validation Study. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100:899-907.

Lin GH, Huang YJ, Chou YT, Chiang HY, Hsieh CL. Computerized Adaptive Testing System of Functional Assessment of Stroke. J Vis Exp. 2019.

Lin GH, Huang YJ, Lee SC, Huang SL, Hsieh CL. Development of a Computerized Adaptive Testing System of the Functional Assessment of Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99:676-683.

Wang YL, Lin GH, Huang YJ, Chen MH, Hsieh CL. Refining 3 Measures to Construct an Efficient Functional Assessment of Stroke. Stroke. 2017;48:1630-1635.

Huang YJ, Lin GH, Lee YC, Wu TY, Hou WH, Hsieh CL. Improving the utility of the European Health Literacy Survey Questionnaire: a computerized adaptive test for patients with stroke. Disabil Rehabil. 2022;44:3211-3220.

Huang YJ, Chen CT, Sørensen K, Hsieh CL, Hou WH. Development of a battery of phase-adaptive health literacy tests for stroke survivors. Patient Educ Couns. 2020;103:2342-2346.

Lee SC, Wang I, Lin GH, Li PC, Lee YC, Chou CY, et al. Development of a Short-Form Stroke Impact Scale Using a Machine Learning Algorithm for Patients at the Subacute Stage. Am J Occup Ther. 2022;76.

2022 年度報告--研究計畫篇之一

國科會計畫忙了一個月，昨晚11點告一段落!!

跟去年一般，投入約8~10個計畫

只是今年主筆2篇，所以更忙碌

我的最愛是【發展以腦中風個案為中心之全面性ADL評估工具】因為是多年成果的再進階

我一輩子的ADL代表著作應該算多

"Comparison of the psychometric characteristics of the functional independence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke"【傳統工具的比較，被引用次數很多】

"Development of a computerized adaptive test for assessing activities of daily living in outpatients with stroke"【或是專為中風病人ADL評估的第一個電腦適性測驗，自行發展原創性高，只是地屬偏遠，跟隨者有限】

"Development of two Barthel Index-based Supplementary Scales for patients with stroke"【自行發展原創性高，但國人不捧場】

"The diverse constructs use of ADL measures in stroke randomized controlled trials in the years 2005-2009"【指出諸多臨床試驗作者--誤用ADL概念/評估工具】

【發展以腦中風個案為中心之全面性ADL評估工具】將共享決策融入ADL評估!

感謝芮瑜 協助構思/回饋與製圖

背景：日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADL) 介入一直是腦中風個案職能治療與長期照護的重點之一。然而ADL概念複雜，至少包含三種概念或層面：執行能力 (capability)、實際表現 (actual performance) 及個案從事ADL之自覺困難程度 (perceived difficulty)（或自覺功能狀態/滿意度）。各種ADL層面各有其學術與實務價值。由於ADL評估是介入的關鍵基礎，且評估過程中，可（須）瞭解/釐清個案/家屬之需求，因此如何做好ADL評估為ADL介入與成效之關鍵。然而現有ADL評估工具之常見缺點有三：一、未全面包含主要ADL層面（執行能力、實際表現與自覺困難程度）。二、未考量個案需求/預期：施測過程中，未充分考慮個案之需求、健康識能 (health literacy) 或未執行共享決策 (shared decision making)，以至於評估重點與結果難以符合個案之預期。三、標準化不佳，尤其是執行能力之評估，標準化不足。上述缺點嚴重影響腦中風個案之ADL評估與介入效能。

 研究目的：發展以腦中風個案為中心之全面性/標準化ADL評估工具(Comprehensive and standardized ADL assessments for persons with stroke, CSAS)，意即評估過程加入共享決策，釐清個案之特質與需求，必要時給予個案衛教/諮詢，再由評估人員與個案共同決定ADL評估層面、項目與評估執行能力所需器材。此工具將能解決上述缺點，並能提升ADL評估與介入之效能。

有興趣者可看之前 "以個案需求為導向的ADL評估模式" 相關 posts, 也就是該模式已被棄置/改良!!

Basic ADL 之概念與評估---以個案需求為導向的ADL評估模式

寫成摘要如下（已經過共同作者芮瑜與肋頤修改 March 7）：

背景及目的：日常生活活動 (activities of daily living, ADL) 評估為職能治療師主要專長之一。然而ADL評估層面多元，如包含平常表現、自覺困難程度以及執行能力等，各有其價值。若全面評估ADL各層面，則勢必花費諸多時間，嚴重影響臨床效能。本研究目的為提出「以個案需求為導向的ADL評估模式」雛形，以期提升ADL評估與臨床效能。

 方法：作者參考相關文獻以及臨床專家意見，先提出評估的基本架構與流程，再與專家諮詢並來回交流，以確認最終ADL評估模式與流程。作者的基本構想為：平常表現代表個案失能指標與嚴重程度，故必須評估。自覺困難程度以及執行能力之概念/價值較為有限/特定，可視個案需求再決定是否需評估以及評估哪些項目。

 結果：作者提出基本構想後，與多位專家諮詢多次並來回交流，最終確認「以個案需求為導向的ADL評估模式」之雛形（含架構與評估流程）。主要評估架構/流程如下：使用巴氏量表 (Barthel index) 評估個案之ADL平常表現，再諮詢個案ADL介入之需求，針對有介入需求之項目，再評估個案自覺困難程度以及執行能力。執行能力評估之內容以個案需求為主，其所需器材則以其近日使用之器材為主，以符合個案需求。

 結論：以個案需求為導向的ADL評估模式，強調個案需求為ADL評估之核心理念。治療師需以個案需求為導向，以決定ADL自覺困難以及執行能力之評量內容與器材使用。以此模式評估所得的巴氏量表分數，可代表個案的日常生活獨立程度。困難程度評估結果可作為個別化介入需求之治療成效指標。執行能力評估結果可作為介入重點之依據。後續作者將以此評估模式於臨床測試，以確認其可行性與價值，同時建立完整施測手冊，以利後續於臨床使用。

關鍵字：日常生活活動、評估、需求、以個案為中心之照護

擬投稿學系2022研討會

以下內容為 Nov 11, 2021之 post：

ADL相關概念包含：平常表現，需求、困難程度以及執行能力

各概念各有其特質與價值（用途），請肋頤準備「比較表」囉

目前已有一些評估工具，如 Barthel index （評估平常表現）, Barthel index 補充版（評估困難程度以及執行能力）。

但欠缺（個案/家屬）需求評估，這或非ADL特質，但與「以個案為中心照護」相關。因為若個案無需求，那難以強求/衛教/訓練。意即毋須評估「困難程度」以及「執行能力」（此二皆與訓練相關，尤其執行能力評估更是專為提供ADL訓練所需之資訊）

所以 Basic ADL 評估流程「草案」，修改成如下：

肋頤的註解是第8版 Nov 11, 2021

臨床中風個案---收案曙光

中風個案評估工具之驗證與發展，是我成果最多的領域

但近年已少規劃收案，遑論長期追蹤

目前有資深臨床治療師就讀博班... 且已有一些合作/收案資歷... 讓我又燃起希望

該單位又有不少 subacute 個案，可看到變化又可長期(電話)追蹤

舉凡 PRO & 電腦測驗或一般測驗，皆可執行之

心理計量驗證部分，可包含MID估計...

可找怡靜將之前的構想（PRO-電子病歷）再考量/測試之

加上昀哲協力！！

should be promising!!

ADL 執行能力評估之標準化 vs 個別化

在設計 ADL 執行能力評估之流程，我們遭遇3項難題(僅限於basic ADL，不含IADL；IADL一般毋須評執行能力)：

1. 標準化之價值與難題：ADL 執行能力之評估應於標準化之情境評估，始能獲致一致/穩定的評估結果。但如何標準化（包含如何決定ADL各項目內容與器材，如何確認內容與器材之代表性/實用性）？這可是大工程，且不易與實用者（臨床人員）達成共識！

2. 標準化與個別化之衝突：評估ADL 執行能力之主要目的為--發現個案執行ADL之困難/問題，以作為ADL訓練之標的。上述議題需考量個案之需求與執行ADL之情境，否則難以符合個案所需，影響評估效能。

• 個別化ADL執行能力評估結果之用途：確認個案執行ADL項目(於其日常情境或類似情境)之困難所在，以利進行訓練、規劃輔具或環境改造。

3. 評估執行能力之價值何在？ADL 執行能力並非常用的療效指標（平常表現[失能程度]才是常用療效指標），故ADL 執行能力之評估或不需徹底標準化，而需以個案需求/特質為主要考量。意即個案/家屬若無ADL（整體或特定項目）訓練需求，則毋須評估其執行能力，亦能節省時間/提升效能。

• 還有一項小問題：執行能力之評估可否使用輔具！？我認為若個案尚未使用輔具，則毋須使用輔具，若已使用輔具，則可於使用輔具時，接受評估（以符合個別化原則）。【歡迎給意見】但這也引發另一個問題/需求：治療師需進一步確認/評估該輔具之合適性!!這在專業領域，故需確認/評估之。但非一般ADL評估之範疇。

故完整ADL 之評估流程與重點（含平常表現，需求、困難程度以及執行能力）【適用於初評】，大致如下(圖，肋頤繪製)：

1. 初步篩檢：確認個案有無評估ADL之必要性
2. 說明評估ADL之內容、價值以及所需時間
3. 確認個案接受評估之意願
4. 評估個案ADL 之「平常表現」，以確認個案之失能程度【這通常以Barthel index評估，另說明之】
5. 說明ADL 「平常表現」之評估結果
6. 確認個案（含家屬）有無提升ADL功能（減少失能/依賴程度）之需求（整體或特定項目，並記錄之）
7. 若上述為 yes, 則評估各需要訓練項目之困難程度【困難程度之評估，另說明之】
8. 針對上述個案表達具有訓練需求，且有困難程度之項目，進行「執行能力評估」
9. 確認上述ADL項目（有需求，且有困難者）之評估內容範疇（列清單供挑選），並請個案準備個人器材（另約時間評估）[器材分為個別化與一般化器材。以個別差異大小區隔個別化或一般化器材。個別化器材由個案準備；一般化器材由治療師統一準備]
10. 執行個別化ADL執行能力評估與記錄【詳細流程待補】
11. 說明評估結果與後續訓練重點
12. 追蹤評估與說明評估結果，直至結案

以上或是ADL完整層面之評估架構，或許值得寫個計畫徹底規劃/驗證之！

研究計畫主題有二：

1. 發展醫療人員評估ADL能力量表（含心理計量特性驗證驗證）

2. 發展醫療人員評估ADL之教材與教育方案（含成效驗證）

4. 發展必要的本土評估工具 (II)

b. ADL/IADL 評估工具

ADL及IADL項目深受文化影響，尤其是 IADL 項目。目前中風病人常用的IADL評估工具如Frencahy activities index 及 Nottingham Extended ADL scale，皆有一些不適合國情之項目，如園藝、維修汽車或房屋、寫信等。若使用這些評估工具將造成低估個案之 IADL 功能，也可能遺漏個案之 IADL 問題。因此依據國人習性發展ADL/IADL評估工具，始能克服上述問題。

另外，理論上， ADL/IADL 概念可細分為執行能力，平常表現以及自覺困難等三種。由於不同ADL概念各有其價值（如評估執行能力可掌握個案實際操作ADL/IADL項目之困難，有利於治療師設計治療活動；評估平常表現可確認個案之真實獨立程度，以呈現治療成效；評估自覺困難有利於治療師掌握個案可以執行但有困難之訓練需求）。目前國際上顯有 ADL/IADL 評估工具兼顧評量上述ADL/IADL概念，造成臨床與研究評估 ADL/IADL 之限制。因此未來國人發展 ADL/IADL 評估工具時，宜同時發展不同概念之 ADL/IADL 評估工具，藉以全面掌握臨床與學術ADL/IADL評量之需求。

3. ADL/IADL 之訓練理論與成效驗證

提升中風病人之ADL功能獨立是OT的主要任務之一，1 然而影響ADL功能獨立之因素相當多元。諸多研究已證實：年齡、姿態控制、動作能力、認知功能、個案/家屬動機（或文化因素）、家庭支持程度等皆可能影響ADL功能。2, 3  ICF 架構也提及影響活動(activities)與參與(participation)的因素相當多元(除了上述因素，還包含環境因素)。因此單一治療重點（如僅強調練習或動作能力訓練）將難以適用於所有個案，更不易持續提升ADL訓練效能。而且國內情況特殊，除了文化因素對於國人ADL獨立之價值觀以及看護工皆會影響ADL訓練成效。我們亦需以「個案為中心」為臨床推理與ADL訓練之思考主軸，全面掌握個案之需求。亦需提供個案與家屬充分的病情預後與復健資訊，以執行知情同意與個案自主（這也是訓練個案功能獨立的成效指標）。以「個案為中心」的考量始能提升個案之順從度與ADL訓練成效。因此國內OT需以個案為中心發展多元ADL/IADL 之訓練模式，再加上持續的實證療效研究，以修改ADL訓練模式並確定最適用之對象與時機。

進階的研究議題包含：驗證OT提升ADL/IADL之後，能否接續提升個案以及家屬之健康相關生活品質或更全面之生活品質。目前國內學者林克忠及吳菁宜等投入上肢動作復健，初步結果呈現上肢動作之恢復能提升ADL/IADL ，亦能提升部分層面之健康相關生活品質。4, 5 上述成果雖未能涵蓋各類型或不同嚴重程度之中風病人，亦欠缺半年以上之長期成效驗證，相關成果誠屬可喜。後續巨觀、包含全面介入ADL/IADL影響因素，以期提升個案以及家屬之生活品質之治療理論與機制仍待建立與驗證。

References:

1. Legg L, Drummond A, Leonardi-Bee J, Gladman JR, Corr S, Donkervoort M, Edmans J, Gilbertson L, Jongbloed L, Logan P, Sackley C, Walker M, Langhorne P. Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: Systematic review of randomised trials. BMJ. 2007;335:922

2. Veerbeek JM, Kwakkel G, van Wegen EE, Ket JC, Heymans MW. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: A systematic review. Stroke. 2011;42:1482-1488

3. Meijer R, Ihnenfeldt DS, de Groot IJ, van Limbeek J, Vermeulen M, de Haan RJ. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil. 2003;17:119-129
4. Hsieh YW, Wu CY, Liao WW, Lin KC, Wu KY, Lee CY. Effects of treatment intensity in upper limb robot-assisted therapy for chronic stroke: A pilot randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25:503-511
5. Wu CY, Chen CL, Tsai WC, Lin KC, Chou SH. A randomized controlled trial of modified constraint-induced movement therapy for elderly stroke survivors: Changes in motor impairment, daily functioning, and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:273-278

ADL aspects 稿件投稿---2-3週後 rejected

"The diverse use of ADL measures in stroke randomized controlled trials in the years 2005-2009"
這應是我的代表著作，主要預期貢獻在於 [澄清ADL概念] 與 呈現 [現階段研究人員嚴重誤用的情況 (分不清楚能力、平常表現與困難程度)]。
後續 3-aspect Barthel index 以及各種層面的ADL CAT，應可改善上述問題。

感謝 Jenny, 澳洲 UQ 老師 Tammy & Louise 的協助!

今天投搞 Stroke, 預期3月中旬之前獲得審稿結果。

被 rejected, 且幾乎看不到審稿者有任何認同之處，第1次收到這樣一面倒的評論!
雖然感覺很酸澀，周末還是要找個時間好好跟 Jenny 討論，如何改寫再投下一個期刊 NNR, JNNP, APMR, Cevebrovascular Diseases... 再忙，也不能拖! [稿子留在家裡，不會發芽的。]

ADL CAT 施測平台問世了

目標: 評量 OPD 中風病人之 actual performance，分數範圍為0-10分[由 IRT 分數轉換]。

特色:
1. 項目含 ADL & IADL 項目，且為 unidimension.
2. 考量性別差異，因為部分 IADL 項目女性較男性常從事，對她們而言，較簡單。
3. 快速、精準[約3-5題即可達成信度 0.90]


待改善之處: 目前題庫只有 34 題，極端值 [ADL功能極高或極低] 信度偏低

稿件撰寫中，希望能於明年被接受刊登。

歡迎試用  http://140.112.116.44:3366/cat/、並給意見。

3-aspect BI 之初步分析結果 與 後續研究設計

* ability, actual performance and perceived difficulty 三項分數，在剛住復健病房患者，之相關程度很高(>0.88)，可能原因?

Q:
三者雖然概念不一，但結果一致，故毋須區隔 !?
還是我們的施測程序 (同一治療師於單一時間點，一併施測 3 aspects) 所造成?
病人發病不久，三者之體驗不深，難以區隔?

A:
後續可考慮: 1. 施測於慢性OPD病人; 2. 三者分開測試 [但這蠻花時間/資源的]