今年就要滿20年，我一路走來，一直被問『為何要投入「評估工具」之驗證與發展』，為何不投入對臨床更有貢獻的研究（如療效驗證）？
主因如下：
1. 沒對症豈能下藥。目前臨床與研究之評估工具嚴重不足（欠缺快速、精準、全面的評估工具，否則誰用！？），臨床與研究若未能好好評估，焉能掌握個案問題，豈能呈現療效？？
2. 未來的醫療，如同OT的理念，絕對是「個別化治療」&「以個案（家庭）為中心」，也就是依據個案的特性、需求，醫病之間充份溝通之後，共同設定治療目標與方式。「個別化治療」&「以個案（家庭）為中心」的關鍵之一也是「全面」「精準」評估，否則如何深入、精確、全面掌握個案的特性與需求。另外，OT也一直強調每位個案都是獨一無二（沒有治療師會承認看過一模一樣的二位病人），那無精確、全面的評估，何以「具體呈現」個案的獨特性。
3. 我們缺少好用的認知評估工具、社會功能評估工具，甚至連ADL（至少 IADL) 都殘缺不全（族繁不及備載，生理、心理、小兒領與皆然）。即使國內外現有工具眾多，驗證數據也汗牛充棟。然而，國內上述評估工具幾乎數十年來，仍原地踏步[相關證據詳下參考文獻]。且隨著政府醫院強力推動病歷電子化，評估工具更被改得一塌糊塗。這些病歷，除了健保以及評鑑用途。最重要的掌握職能失能、臨床推理以及呈現療效的效用相當低落。而且這些工具，若是歐美發展的，因為文化差異，其實用性低落。國人不發展，一定繼續原地踏步（雖然我們已原地踏步數十載了）！！
4. 國內外OT對於「職能」相關的療效驗證，基本上都遇到嚴重瓶頸。主因在於「職能」相當複雜，影響因素眾多。學理上，必須先有完整的「影響職能之理論架構」，且持續驗證與修改理論，才能突破瓶頸。
臨床上亦然，若治療師未能掌握絕大部分影響職能的因素（依賴評估工具），如何提升療效！
OT學術史上最著名的範例是 MOHO, 發展者 Kielhofner 博士先提出理論架構，之後就發展評估工具，終其一身評估工具尚未發展測試完備，療效（MOHO理論）驗證還相當有限，即已仙試。後續 MOHO 如何發展，是否後繼有人（評估工具發展、療效與理論驗證/修改），令人企盼。
簡言之，療效（或理論）的驗證，關鍵基礎之一在於「評估工具」。研究人員若未能未掌握（評量）相關因素，則理論驗證（修改）以及療效驗證，皆將片面，難有大成。微觀言之，認知不影響職能/ADL/社會功能嗎？但我們對於這些（認知/職能/ADL/社會功能）評估，都還在原始階段，臨床與療效（理論）驗證，如何突破！？
5. 個人20年努力的成果有限，因為難度很高（如僅考量「認知功能」之評估，我退休之前，能完成的，一定有限），但個人絲毫不氣餒。如前例Kielhofner 博士，以其龐大資源，都只能完成有限的成果。我又如何夠超越！個人只能樂觀、持續努力，吸引同好，一起努力！！
所以結論是：既然快速、精準、全面的評估工具是臨床與研究的關鍵根基，而且目前的評估工具嚴重不符所需，那我們為何不一起/長期投入「評估工具」之驗證與發展呢？？片面驗證療效可有大成？？真能適用於臨床多數個案嗎？？*
* 研究上的療效，即使證據充分，在臨床實務上，也只適用於「特定對象」。也就是沒有一種治療（或藥物）可以適用於所有個案/都有一致的成效。那「評估工具」就有助於挑選「最適用對象」，但我們有很好的「挑選個案」之評估工具嗎？甚至目前的療效驗證已明確告訴我們「最佳適用對象」嗎？那其他不適用對象怎麼辦！？事實上，應只能回到上述第 3 點，才能逐步/依序完成大業！也就是即使研究人員持續投入療效驗證，不久之後，一定須尋找影響療效因子/確認最適用對象，以期提升療效。那就須回歸「評估工具」的驗證與發展，以掌握「全面」「精確」的評估工具。
＃ 「評估工具」的驗證與發展需要特定的研究設計，否則必有疏漏。例如使用療效驗證或病歷資料等「次級資料」以驗證評估工具，通常因為「研究設計瑕疵」或「資料限制」等因素而無法獲得明確結論。尤其是評估工具的發展，「次級資料」完全派不上用場。這也是為何我們須要「特定」、「專一」投入評估工具的驗證與發展，否則難以發展出符合臨床與研究所需的評估工具。[此點是因應怡靜的意見後提出，Jan. 27, 2014]
$ 評估工具的「發展」與「推廣」所需之能力與條件，基本上差異頗大。我迄今對於推廣我發展或驗證的工具，相當保留。主因有三：
1.能力與時間有限，不想（也無法）兵分二路。尤其目前須要驗證或發展的工具相當多，實在無力推廣；
2. 臨床的要求甚高（包含快速、精準、全面） ，短期間（10年內）皆難以達成，所以不急。我之前建議給台大生理OT一些標準化評估工具，後因「業務量變多/評估時間有限」又加上病歷電子化，多數工具已被棄用。
3. 大量推廣牽涉商業行為（模式），此非我的興趣，亦非專長。
[此點是因應姿誼的意見後提出，Jan. 28, 2014]
以上，有評論或建議者，請提出，我將擇優給予獎勵！
參考文獻：
1. 陳玉蘭，姜富美，謝清麟，黃瑋恬，吳佩瑾，傅中珮。職能治療部門對泛自閉症障礙兒童之標準化評估工具使用狀況。臺灣職能治療研究與實務雜誌。2011；7：87-96。
2. 吳希文，王勝輝，李秉家，謝清麟，李柏森。國內公立療養院職能治療部門對精神分裂病患評估量表的使用狀況及心理計量特性探討。台灣職能治療研究與實務雜誌。2010；6：25-36。
3. 喬慧燕，薛漪平，古佳苓，陳蕙君，謝清麟。常用於中風研究的五種注意力測驗之心理計量特性比較。台灣復健醫學雜誌。2007；35：65-72。
4. 張席熒，謝妤葳，薛漪平，謝清麟。日常生活活動功能評量之四十年回顧。台灣復健醫學雜誌。2006；34：63-71。
5. 謝清麟，黃小玲，廖端蓉。國內醫學中心職能治療部門對中風病患評估量表的使用狀況與建議。職能治療學會雜誌。1999；17：60-6。
學弟妹或同學們也曾問過我一樣的問題，我也不斷地在思考問題的答案，除了「因為我是謝老師的學生所以我也作評估工具的研究」的原因外，似乎需要更能說服自己與別人的理由。而我也是最近才開始體會到評估工具的重要性，並非只是A工具驗證完換驗證B工具這麼無謂。以下是我的看法：
回覆刪除我覺得學術領域本就是個分工合做的環境，有人發展評估工具已經確評量特定現象，有人做調查研究瞭解現象間的關係，也有人做療效研究以探究改變現象的方法。一位學者的力量與生命有限，必需大家合力方能完成瞭解畫作之全貌。
或許現象調查與療效驗證才是顯學，因為這些研究成果可讓人們直接知道畫作的圖案。而評估工具並非顯學，頂多只是常被人忽略的畫布。但其實好的評估工具才是能夠完成好的調查與療效研究之基礎，猶如有好的畫布才能構築出美麗的畫作。沒有工具可以精確評估到我們有興趣的概念，又如何能去調查與驗證療效呢？誠如老師本文所述與自己的臨床經驗，OT臨床可使用且好用的評估工具真是有限，以致大家都是靠試務學習或經驗法則，使得專業成長緩慢。而這就是為什麼我們需要更多人才投入發展評估工具的原因。
我認為，工具發展與療效驗證應為提升治療品質的二個不同策略，或可簡化以長期目標與短期目標描述之：
回覆刪除工具發展與理論驗證乃長期目標，需大量時間及人力物力投入，方能有所成就，其可拓展提升治療品質之潛力，並為「個別化治療」、「以個案(家庭)為中心」之最終目標奠定基礎，是提升治療品質的根本大計，然此法需大量資源投入且短時間難見成效，或為眾人不願投入之原因。
療效驗證為短期目標，在理論驗證與工具發展過程中，仍有許多個案急需治療介入，且於跨團隊間職能治療仍需尋求專業認同，又陷於實證醫學之框架，講究量性轉變勝於質性之變化，前有工具缺乏而無法完整呈現個案轉變、後有質性研究證據層級不高之限制，以現有資源勉力維持實證資訊，換取利臨床場域之生存，或為現實考量的權宜之計，此外其效果短期可見，或為眾人傾向投入之原因。
整體而言，二者乃不同時間、不同方向之策略，長期而言皆有助於專業發展以及提升治療品質，於此時此刻我覺得亦有存在必要性，然二發展策略之失衡，過度側重某一方向，或為中、長期之隱憂。
另外，關於上述有二個問題想請教老師：
1. 老師提及，「學理上，應該先有理論架構，並且持續驗證修改理論，方能有效」、「臨床上，應有臨床工具掌握影響因素，方能提升療效」，但是我無法將二者妥善連結，我會理解為評估工具是建立於理論架構應用的部分，但不知評估工具的發展如何回頭修正理論，因此請教老師如何看待這二個的關聯性。
2. 老師提及「對症下藥」，全面且精確掌握個案問題、辨別特定對象，以媒合最適治療，但過程中是否存有「邊際效益遞減」的問題，假定目前的評估工具與結果，可發揮70%的效果，但欲提升效果至80%，則需大量評估資訊之狀況，換言之，提供大量評估資訊但品質提升的效率可能有限，因此請教，老師如何看待這個問題。
理論上「評估工具驗證及發展」與「臨床實務」的距離不遠，初評、療效評量及DC前都需要評估，而評估就必須使用評估工具。但實際上臨床人員業務繁忙，沒有太多時間使用多項標準化評估工具，評估的方式常常採用簡易的評估工具 (screening tools)、治療師經驗判斷或個案/家屬自陳。因此導致「評估工具驗證及發展」與「臨床實務」的距離遙遠。
回覆刪除制度面的問題我們難以改善，但如果老師可以整理二十年來的努力成果（評估工具極其驗證資料），推薦各個評估面向（如ADL, Balance...etc）中較快速、精確且適合台灣使用的評估工具。使得臨床人員想要使用標準化評估工具時，可以不用自行從頭搜尋文獻並評析。如此一來應可拉近「評估工具驗證及發展」與「臨床實務」的距離。
我之所以投入「評估工具」之驗證與發展，一開始是受了碩班老師的影響。那時算是一種啟蒙教育吧，讓我知道原來OT可以從事這樣的研究，也是在那時，我知道OT可以運用IRT和CAT發展工具，讓我覺得很不可思議！進入謝老師研究室後，我終於可以實踐之前在碩班聽過的上課內容，對我來說，算是夢想的實現！也不知道從什麼時候開始，我就一直覺得「評估」應該要成為OT的強項，而當我更懂得心理計量特性的概念和應用後，我就更堅持自己要走在這條道路上。
回覆刪除我知道有些人可能覺得「評估」只是過程，而非結果。而療效研究的證據`比較像是結果，可以告訴我們哪一種治療有效，也間接行銷了OT。雖然評估工具的好壞其實會影響療效驗證的結果，但除了作評估工具驗證研究的人，一般人很少想這麼多。雖然如此，我覺得「評估工具」之驗證與發展要持續不斷地推廣下去，不管對臨床人員或是個案。我目前在收案時，有時會對有興趣的個案說明我們為何要做這樣的研究，如：我會請個案比較二次的注意力評估結果（再測研究），然後跟他們說：「您看！二次分數差這麼多，所以不能確定哪個分數才代表您的注意力，所以這樣的測驗是比較不好的。」雖然我不知道這樣說他們是否了解，但我想只要我有機會，我會一直練習用白話的方式跟個案宣導「評估」的重要性。
關於「『為何要投入「評估工具」之驗證與發展』，為何不投入對臨床更有貢獻的研究（如療效驗證）」的疑問，
回覆刪除我認為癥結有二：
1.其他人只看到老師大量的著作，並致力於不斷發展與驗證新工具，卻沒有發現那個工具在臨床上使用。
2.心理計量特性比較好的工具，對臨床人員而言真的比較好用嗎？
我的想法是：
1.臨床人員並不要求評估工具要絕對好用：只要「滿好用的」即可。那麼何不將現有的、成果還不錯的工具推廣出去？不夠好的地方，繼續研究補足即可。評估工具本來就可以有第一代、第二代。
2.平時在使用評估工具的人未必真的瞭解心理計量特性對於結果解釋的影響。若將評估結果與臨床介入密切結合，再加上又快又準的特性，研究成果才容易被大眾接受。
最後，我想表示我同意老師最後二段的觀點：「全面」「精確」的評估有助於發現治療的特定適用對象、發展與驗證評估工具為必要之資源耗費。
評估與療效研究都很重要，缺一不可，但個人也認為評估應於療效之前，如何在醫師或病人面前有信心的說出OT治療有效，還是需要能夠支持療效研究的評估工具才有足夠的證據，所以有效可靠的評估工具應該是療效研究的基石。
回覆刪除臨床人員可能礙於制度上的關係，並無法好好進行評估，而是直接以經驗法則來評斷一個病人他需要怎麼樣的治療，類似的病人就給類似的治療活動，不只忽略了病人的個別差異，長期下來，他無法累積評估結果去判斷他所給的治療究竟是否有效果？甚至若這位治療師一開始的判斷就是錯誤的，那他所累積的經驗又有誰可以判斷那究竟是不是對病人最有療效的？於是OT的療效就一直被質疑而無法有所進展。因此或許學術界的研究若能有更深入更個別化的研究成果，以實證研究來展現評估工具的價值，或許更能夠使臨床重視評估工具的重要性。
為何要投入「評估工具」之驗證與發展? 我立馬想到的理由就是缺乏評估工具所以要才要投入 (就如同老師內文所提之第1和第3個主因)。
回覆刪除自我開始接觸認知評估工具的研究，我發現真的缺乏好用的評估工具。目前有些常用的工具的理論基礎不明確，或者評分指標的計算也不一定一致。如此的評估工具肯定讓臨床和研究人員感到困惑，而且臨床和研究人員會質疑到底要如何計算分數、分數是否真的代表想要測量的概念。此狀況進而導致臨床和研究人員亂用/亂解釋。讓我深刻地感受到評估工具有明確指標分數、明確說明分數意義的重要性。此亦為評估工具驗證和發展的必要性。
我在美國上Problem-based learning (PBL)課程時，期中和期末考就是要使用評估工具測量個案 (為模擬個案)的狀況，測量完後需要假裝自己在個案會議中做個案報告，需從評估中解釋個案的狀況。在台灣臨床工作，與其它單位溝通時，也需要報告個案的評估狀況，若有評估數據解釋，更能突顯專業的重要性和獨特性。此外，我做完小兒評估，把評估數據給家長看，數據勝過許多的溝通，就能讓家長明確地知道其孩童的狀況。
不管是在美國教學或是在台灣臨床經驗中，都是需要透過自己專業的評估，以表達專業。