具備良好反應性之條件： for 評估工具

具備反應性的前提是：良好的效度（單向度 & 區辨力）與信度（隨機測量誤差）。
1. 具備區辨力（無 floor & ceiling effects），可區辨不同（欲測量特質）能力者之差異
2. 上述的概念類似於評估工具對於不同能力者之測量標準誤(standard error of measurement)低
3. 評估之工具項目具備單向度

＊ 一般實驗室儀器，大多具備區辨力（尤其是對於特定能力階層者），然而其 SEM 大多不低（甚至很高），故反應性不佳。
＊ 一般量表大多藉由增加量尺或題目以期增加區辨力，然而必須確定各量尺或項目確能呼應個案之能力，而且未與其它項目或量尺重複，否則只是多餘。

有獎徵求圖示，以呈現上述概念！意者請恰老師，事先溝通一下。

祝福 立窈

青壯年時期，任何主要決定都須要「智慧」與「勇氣」

這讓我想起一段著名的祈禱文：

God, grant me the serenity to accept the things I cannot change,
The courage to change the things that I can,
And the wisdom to know the difference.

誠摯 祝福 立窈 的決定：一帆風順！

記憶力測驗之類型

J Clin Exp Neuropsychol. 2012;34(2):135-50.

Variety of Memory Measures

合作機構之研究計畫申請

2013 合作機構之研究計畫申請

機構	時間	金額及備註
松德（衛生局統籌款自行研究計畫）	1月初構想書 3月中計畫書與修正表（通知）4月中旬上網遞交	可聘研究助理 2013 申請2件
松德（院內預定研究計畫）	7月下旬構想書； 9月中計畫書與修正表 11月初IRB （12月底IRB通過含）	10萬元以內 2013 申請3件
中山—奇美	7月下旬	可聘研究助理 50萬 2012 申請/通過1件 2013 申請/通過2件
桃療（院內計畫）	隨時可申請	2013 申請1件
桃療（衛生署計畫）	8月初	50萬以內，但人事費用不超過1/3 2013 申請1件
義大	8月底	30萬元之內 2012 申請/通過4件 2013 申請2件
新店慈濟	8月底	20萬元之內 2013 申請1件

＊臺大醫院也有類似「院內」或「院外」合作計畫，金額可達100萬，但因為只能申請耗材，因此實用（申請）價值有限。

＊還有澄清醫院。。。

COSMIN 網站及相關文獻：評論（健康相關）評估工具之標準

侯醫師分享 COSMIN 網站：www.cosmin.nl
COSMIN 計畫之目的為建構評論（健康相關）評估工具之標準
主要由 Dr. Terwee 主持，研究生 Mokkink 執行。
侯醫師別提到 COSMIN 的第1項標準為判斷項目是否符合 reflective model.
因為多數工具發展者並不聲明（或依據）那個 model, 只能自行判斷。
網站上寫著：
"A reflective model is a model in which all items are a manifestation of the same underlying construct. These kind of items are called effect indicators. These items are expected to be highly correlated and interchangeable.
Its counterpart is a formative model, in which the items together form the construct. These items do not need to be correlated. Therefore, internal consistency is not relevant for items that form a formative model. For example, stress could be measured by asking about the occurrence of different situations and events that might lead to stress, such as job loss, death in a family, divorce etc. These events do not need to be correlated, thus internal consistency is not relevant for such an instrument."

COSMIN 計畫詳參考文獻 8，主要成果詳參考文獻 5-7。

1.         Angst, F., The new COSMIN guidelines confront traditional concepts of responsiveness. BMC Med Res Methodol. 2011;11:152; author reply

2.         Terwee, C.B., L.B. Mokkink, D.L. Knol, R.W. Ostelo, L.M. BouterH.C. de Vet, Rating the methodological quality in systematic reviews of studies on measurement properties: a scoring system for the COSMIN checklist. Qual Life Res. 2012;21(4):651-7.

3.         Thorborg, K., P. Holmich, R. Christensen, J. PetersenE.M. Roos, The Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS): development and validation according to the COSMIN checklist. Br J Sports Med. 2011;45(6):478-91.

4.         Mokkink, L.B., C.B. Terwee, E. Gibbons, P.W. Stratford, J. Alonso, D.L. Patrick, et al., Inter-rater agreement and reliability of the COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection of health status Measurement Instruments) checklist. BMC Med Res Methodol. 2010;10:82.

5.         Mokkink, L.B., C.B. Terwee, D.L. Patrick, J. Alonso, P.W. Stratford, D.L. Knol, et al., The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45.

6.         Mokkink, L.B., C.B. Terwee, D.L. Knol, P.W. Stratford, J. Alonso, D.L. Patrick, et al., The COSMIN checklist for evaluating the methodological quality of studies on measurement properties: a clarification of its content. BMC Med Res Methodol. 2010;10:22.

7.         Mokkink, L.B., C.B. Terwee, D.L. Patrick, J. Alonso, P.W. Stratford, D.L. Knol, et al., The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: an international Delphi study. Qual Life Res. 2010;19(4):539-49.

8.         Mokkink, L.B., C.B. Terwee, D.L. Knol, P.W. Stratford, J. Alonso, D.L. Patrick, et al., Protocol of the COSMIN study: COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments. BMC Med Res Methodol. 2006;6:2.

depression & anxiety CAT 的最新發展--2012 & 2013

2013 Prof. Robert D. Gibbons 又發表 anxiety CAT  了！

Gibbons RD, Weiss DJ, Pilkonis PA, Frank E, Moore T, Kim JB, Kupfer DJ. Development of the CAT-ANX: A Computerized Adaptive Test for Anxiety. Am J Psychiatry. 2013 Aug 9. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13020178. [Epub ahead of print]

跟之前他的團隊發展之 depression CAT 加起來之效能更強大了！！

Aug. 21, 2013 颱風假看到：
Gibbons RD, Hooker G, Finkelman MD, Weiss DJ, Pilkonis PA, Frank E, Moore T, Kupfer DJ. The Computerized Adaptive Diagnostic Test for Major Depressive Disorder (CAD-MDD): a screening tool for depression. J Clin Psychiatry. 2013 Jul;74(7):669-74.

主要結果為：An average of 4 items per participant was required (maximum of 6 items). Overall sensitivity and specificity were 0.95 and 0.87, respectively. For the PHQ-9, sensitivity was 0.70 and specificity was 0.91.

發展 depression 的 screening CAT 這是良好 depression item bank 的必然趨勢（由繁到簡，容易！）

以下是2012 Nov. 的 post:
Gibbons RD, Weiss DJ, Pilkonis PA, Frank E, Moore T, Kim JB, Kupfer DJ. Development of a computerized adaptive test for depression.Arch Gen Psychiatry. 2012 Nov 1;69(11):1104-12.

Rationale:
Unlike other areas of medicine, psychiatry is almost entirely dependent on patient report to assess the presence and severity of disease; therefore, it is particularly crucial that we find both more accurate and efficient means of obtaining that report.

看來 psych 也是最好運用 CAT 的領域。

竟然跟 PROMIS 對打！！

The National Institutes of Health–funded PROMIS initiative has also studied patient-reported outcomes using CAT and IRT, including depression. The primary differences between PROMIS and the CAT-DI for the measurement of depression are (1) the PROMIS item bank consists of 28 items, whereas the CAT-DI bank consists of 389 items; (2) PROMIS has relied on unidimensional IRT models, whereas the CAT-DI incorporates multidimensionality produced by the sampling of items from distinct subdomains of depression; and (3) the CAT-DI has been developed for measuring the severity of depression and screening for depression, whereas PROMIS has focused on measurement of depressive severity.

Funding/Support: This work was supported by grant R01-MH66302 from the National Institute of Mental Health. 

PROMIS 的 depression CAT & CAT-DI 皆是美國政府 support. 看來美國不是內亂就是要打內戰了。。。

Additional Information: The CAT-DI will ultimately be made available for routine administration, and its development as a commercial product is under consideration.
PROMIS 的 CAT 可是免費的！！

Publications of the PROMIS depression CAT

Pilkonis PA, Choi SW, Reise SP, Stover AM, Riley WT, Cella D. PROMISCooperative Group.  Item banks for measuring emotional distress from the Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS®): depression, anxiety, and anger.  Assessment. 2011;18(3):263-283.
Teresi JA, Ocepek-Welikson K, Kleinman M, Eimicke JP, Crane PK, Jones RN, Lai JS, Choi SW, Hays RD, Reeve BB, Reise SP, Pilkonis PA, Cella D. Analysis of differential item functioning in the depression item bank from the Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS): an item response theory approach.  Psychol Sci Q. 2009;51(2):148-180.

修改進行中 stroke knowledge 測驗與衛教之設計

因應前一 post 所提「疾病知識」之最下層向度必須依據 reflective model 建構項目(符合單向度以及階層性)
目前進行中之 stroke knowledge & OT knowledge  之測驗與衛教設計，我們必須檢視最下層向度能否設計符合 reflective model 之項目，否則屆時發展出的測驗將難以符合心理計量驗證。

另外各向度內容也必須符合個案/家屬之需求，否則個案之接受度必然低落。

因此我們必須重新檢視stroke knowledge & OT knowledge 之架構，修改部分研究流程！！

以 stroke knowledge 研究流程為例說明：
1. 團隊內部先確認中風衛教內容之初步架構（可依據 1.衛教內容[如中風健康識能衛教三階段架構]及2.發病階段建構之（預計2～4層次））[預計2週左右]
1.a. 測驗部分需思考「各向度之項目符合單向度且有階層性（難易度）」[這也是最低階架構（層次）必須擁有之特質]
   以上請怡靜主負責/富達協助之，原怡靜負責建構衛教內容之投入時間可至少減半。

2. 尋求「專家」的看法以修改確認之（先訪談[每次1~2位專家]再以問卷確認）

3. 以初步架構確認「個案/家屬」之需求（先訪談再以問卷確認）

4. 彙整/發表論文

Note:
1. 個案/家屬之「知識」需求與個案所處階段（發病後階段）、社經地位、健康識能相關。
2. 訪談個案/家屬宜由慢性個案/家屬開始，因為他們已有最多經歷，可以訪談的內容最豐富。
3. 由於我們團隊對此研究主題，仍在摸索的階段，造成研究流程不斷修改。這有點無奈，卻是「從無到有，由淺入深」的必經過程。也就是任何研究題材深入過程中，必經（不斷修改[改革/創新]）之階段！

發展評估工具之理論基礎 (reflective or formative model) 影響 RCT實證結果

Reflective model 之特質為model內之「向度(domain)」或「項目(item)」之間具有一定的關聯程度且有階層性（難易度）差異，向度或項目之組成具備一定的生理或生物機制。如行動能力：可分為行走、坐立、躺等向度；行走又可細分為跑步，散步等。不同向度間可組成高階的向度（行動能力）。向度內之項目符合單向度(unidimensionality)意即各項目皆評量同一特質，各向度間亦符合單向度。因此向度內之項目可加總計分以代表該向度之特質強弱，各向度亦可加總計分，以代表高階向度之強度。

Formative model 的特質為model內「向度」或「項目」之間的關聯程度不高且無階層性（難易度），向度或項目之組成通常由專家之共識決定。如生活品質(quality of life, QOL)，一般視為多向度（至少含括生理、社會、心理、環境等向度）這些QOL向度由專家決定，向度之間的關聯低且欠缺明顯的階層性。其它例子包含：基測的科目（多向度）、臺灣股市之加權指數（多向度）等。因為model內「向度」或「項目」皆不符合單向度，故不能加總計分（即使強制加總之，其分數將難以代表向度之強度 [如強制加總QOL各向度分數，無法代表真實QOL程度。因為沒人可證實 QOL 如何組成，其組成可能是因人而異，故難以確認如何加總]）。

一個「好」的「療效」評估工具，以各別向度而言，應該符合 reflective model 特質：也就是項目間具備相關且有明顯的階層性（這也是單向度的概念）。一個「良好」的療效評估工具更須具備從最簡單到最難階層的項目，且難度平均分散，才足以偵測不同程度個案的進步！

依據formative model 建構之評估工具的特性（優點）為：簡單具備實務價值。如加總（或加權）基測各科目的成績藉以判斷入學資格。如臺灣股市之加權指數可以「簡單」判斷國內之經濟狀態。然而這樣工具（指數）難以成為一個好的療效指標，除了上述不符合單向度特質，任何人想要「整體/全面提升」學測成績、股市指數、QOL，其難度太高（也就是這樣的指標將難以呈現「療效」，也就會低估療效）！

舉例言之：

Tammy 所設計的 Knowledge of Stroke Questionnaire (KSQ) 內容包含不同的向度（我認為至少有三向度：疾病特質、危險因子、緊急處理與後續醫療處置）且向度（甚至其項目）彼此之間欠缺階層性，故KSQ偏向於 formative model。若前二段落所述觀念成立，則KSQ難以成為好的「中風衛教」之療效指標。我據此推測：這工具的缺失是造成 Tammy 他們的研究結果顯示：中風衛教成效不佳的主因之一！！也就是他們的研究低估衛教成效。且其癥結在於工具，不在於「衛教」。也可以說因為他們的衛教成效不夠「巨大」，難以「整體」「大力」提升個案於不同中風向度之知識。

上述概念對於我們研究團隊「刻正進行中的研究」以及「個人研究哲學」皆有重大意義/啟示。
對執行中的研究而言：

依據姿誼目前所彙整專家之意見：OT knowledge的組成包含三個概念/向度（核心價值、執業機構及相關法規）。If so, OTK是一個多向度的概念，姿誼跟我必須發展一個多向度，且各向度符合 reflective model、具備從最簡單到最難的項目，且項目之難度平均分散，才有可能「充分」呈現OT衛教的成效！除非我們的OT衛教成效卓著，然而 這點 我非常保留。

就我的研究哲學而言：

這也是我一直認為OT現階段發展之瓶頸在於「評估」而非「治療」，因為不論我們想提升療效或驗證療效，二者皆需要良好的療效評估工具。另外，OT也須要良好的評估工具以掌握個案特質，才足以執行「個案為中心」之OT）。也就是欠缺良好的評估工具（現況以及至少10年內皆將如此 [因為投入者少，改變緩慢。如認知評估工具之發展，我很確定10年內之改善程度一定相當有限]），造成國內的OT臨床與研究，皆無法突破瓶頸（e.g., 欠缺良好/全面的認知/社會功能評估工具，如何掌握個案的認知/社會功能？也將無法掌握影響個案ADL之因素，如何對症下藥，證實療效？？遑論提升療效。）！

Note: 如果評估工具發展者未具備以上概念，則不易發展出良好的療效指標。我想這也是目前OT臨床的困境之一：臨床評估與病歷記載之內容，因為欠缺評量專家之參與，所以「價值」相當有限。Tammy 的團隊也欠缺如此專家，因此低估他們的衛教成效。可惜！！

Your comments are greatly appreciated!

被拒絕超過5次的論文，之後還有一篇被拒絕14次

以下是： June 3, 2012 的 post
最近查 PubMed 突然發現自己多1篇論文（我提供資料，他人主筆）

Lai YT, Hsieh CL, Lee HP, Pan SL. Are higher total serum cholesterol levels associated with better long-term motor function after ischemic stroke? Nutr Neurosci. 2012 May 29. [Epub ahead of print]

這篇論文投遍復健相關期刊，至少5-7種期刊，皆被拒絕。 通常一般人，可能早就放棄了，可是主要作者潘信良醫師，相當有毅力，改投「營養」相關期刊，就被接受了！！ 令人佩服的毅力！！ 

另外，此篇論文也讓我那一次長期追蹤中風病人復原的研究成果，超過12篇了吧！手上還有些稿件，利用那些資料刻正撰寫中。

Aug. 17, 2013
Estimation of the long-term care needs of stroke patients by integrating functional disability and survival
這篇稿件共被14種期刊拒絕，直到第15個期刊  PLOS ONE 才得到青睞！！

事實上，前幾天，也收到一篇至少投過 7~8 種期刊的稿件，被接受刊登的 e-mail！！

These observations indicate [interpret the data by yourselves].....

How to examine measurement (or psychometric) properties of stroke knowledge questionnaires

July 23, 2013 post:
姿誼協助整理 stroke knowledge 問卷之心理（測量）計量
結果發現相關問卷的驗證非常貧乏：絕大多數僅驗證「專家效度」與「內在一致性或折半信度」
就我們「探索」分析"Knowledge of Stroke Questionnaire"結果：單向度符合度差。
就以上這些結果而言，stroke knowledge 問卷似乎很難套用傳統的心理計量分析。
就連「再測信度」也很難，因為一定有「練習效應」。
如果難以驗證，也將難以設計相關問卷（因為目標不清）。

我跟姿誼目前的想法是：請教衛教專家（如黃俊豪老師）以及教育測驗專家（如陳柏熹老師），另外再找找看其它知識測驗的驗證方法。

後續可寫一篇有關 stroke knowledge 問卷之心理（測量）計量之回顧

以下是 Aug. 15 的 post:
姿誼請教衛教專家以及教育測驗專家，還有閱讀相關文獻 [評論疾病知識測驗] 之後，我彙整的意見如下：
1.OTK或SK測驗完整的心理計量特性驗證，尤其針對使用目的（如衛教成效驗證）的特定心理計量特性，還是必要的！
2. 知識測驗發展的關鍵在於：理論基礎以及個案需求（或醫療人員之見解），也就是發展者必須建立知識測驗於明確的架構之上，並且符合個案的需求還有專家的看法。
3. 後續的策略宜先調查專家對於知識的架構（formative model）還有那些內容對個案之必要程度，再調查個案（家屬）對於特定知識的需求程度，二者結合後，再設計測驗內容 [reflective model]（也是衛教的內容）[這多數想法已於姿誼的博論計畫書中提及]。
4. 進行stroke knowledge 問卷之心理計量之回顧！

另請姿誼，就以上的看法，再跟黃俊豪老師切磋。

your comments are appreciated!

最近這3～4週：寫了3個研究計畫，還有回覆1篇稿件

回覆稿件&修改論文是難度較高的，時間也拖最久的（我還跟主編申請延後2週）。
主因是二位審稿者蠻用心的，也讓我費了不少心思琢磨如何回應。
必須感謝 Jenny 協助分析/整理資料。
也感謝侯醫師的協助，因為資料是她的，部分收案流程與個案特性，需要她的協助。
這也是團隊合作的成果！！

3個計畫，算是比較簡單的部分，至少可以「剪貼」的來源比較豐富。
最後一個「桃療計畫」，我還有充裕時間繪製幾個圖表，以強化說明能力，也讓計畫內容添增圖案（色彩）。
感謝恭宏協助撰寫 IRB... 還有我的大同學  唐世芬主任的鼎力協助。

以上這些「稿件回覆 & 修改論文」及「計畫撰寫」之實戰經驗（包含團隊運作），讓我的「研究核心能力」能夠持續成長！

另外，我在澳洲的時間，跟在台北一般，容易被切割/打斷，常常斷斷續續。因為家事、助理/學生/合作者的事，還有每天運動（現在還要 gardening）.... 這也考驗我的時間管理能力！

後續的任務，我需要思考目前研究團隊之中，關鍵研究題材之難題：OTK/SK 之建構與驗證、疼痛評量之規畫、認知評估工具知發展。。
還有鼓勵研究生/助理。。。

雖然在休假期間，日子過得依然充實！
最高興的事：網球發球，經過多天的練習，自覺進步不少！！但我游泳的技巧與速度還是被兒子嘲笑！！

Note: 目前已知前2個計畫已經通過，共100萬元。讓團隊研究經費稍微成長。

歡迎侯孟真、李士捷碩班研究生加入我們團隊

侯孟真由薛老師指導

李士捷由我訓練
士捷將於下週一開始他的研究生涯！
辦公室位置在404

士捷初期將協助我驗證 OT-APST, 之後將考慮投入 social cognition 之評估工具驗證與發展

請各位多給予協助及指導！

OT 或中風知識問卷之設計與驗證

fact 1: 我們 回顧 「中風知識問卷」發現：絕大多數問卷皆缺乏完整的心理計量（信度、效度等）驗證
fact 2: 我們分析 Tammy's Questionnaire of Stroke Knowledge 發現心理計量特性（內在一致性與建構效度）不佳
fact 3: 一些評論「健康識能問卷」或「疾病知識問卷」論文，以心理計量特性評論這些問卷，亦發現「心理計量證據相當有限」。(1,2)
fact 4: 有些健康識能問卷，經過嚴謹的設計與心理計量特性驗證，結果大致良好。(3)

opinion 1: 黃俊豪老師（衛教專長）認為一般疾病知識內容零碎，不易組成「建構」或「內部一致性」良好的問卷。
opinion 2: 陳柏熹老師（教育心理測驗專長專長）的看法待補充

question 1: 傳統的因素分析或向度分析是否合適驗證「知識問卷」，特別是「知識問卷」可能是由 formative model 所組成。

後續可能的作法：
1. 撰寫 stroke knowledge questionnaires 之評論（考慮與侯醫師、 Tammy 、姿誼及怡靜合作），並投稿國外之名期刊，以凸顯此議題並跟國際學者切磋。
2. 學習如何嚴謹建構OT及中風知識問卷，以利後續驗證。Osborne 的論文(3) 可當成 model 之一。

References:
1. Jordan JE, Osborne RH, Buchbinder R. Critical appraisal of health literacy indices revealed variable underlying constructs, narrow content and psychometric weaknesses. J Clin Epidemiol. 2011;64:366-379.
2. Eigenmann CA, Colagiuri R, Skinner TC, Trevena L. Are current psychometric tools suitable for measuring outcomes of diabetes education? Diabet Med. 2009;26:425-436.
3. Osborne RH, Batterham RW, Elsworth GR, Hawkins M, Buchbinder R. The grounded psychometric development and initial validation of the Health Literacy Questionnaire (HLQ). BMC Public Health. 2013;13:658.